卒中康复后个体步态速度的重测可靠性和最小可检测变化

作者:浦燕备

作者:Fulk,George D Echternach,John L背景和目的:步态速度通常用于评估卒中患者的步行能力以前关于步态速度的心理测量属性的研究主要是针对能够独立行走的人和/或或者是在卒中后恢复的后期阶段这项研究的目的是检查中风患者的步测速度的测试 - 再测试可靠性和最小可检测变化(MDC ^ sub 90 ^),他们需要不同程度的辅助来行走​​期间康复方法:招募可以在有或没有身体辅助的情况下走路并且正在接受住院康复的患者在步行9米的中间5米处以舒适的速度测量步态速度使用组内相关系数(ICC ^ sub)分析数据2,1 ^)和MDC ^ sub 90 ^结果:35名患者在stro后平均345(标准差= 177)天ke同意参加对于所有受试者合并,ICC ^ sub 2,1 ^为0862,MDC ^ sub 90 ^为030 m / sec对于需要身体辅助行走的13名受试者,ICC ^ sub 2,1 ^ = 0971和MDC ^ sub 90 ^ = 007 m / sec对于可以在没有物理帮助的情况下行走的22名受试者,ICC ^ sub 2,1 ^ = 080和MDC ^ sub 90 ^ = 036 m / sec讨论:步态速度是对于在中风后进行康复的各种患者的步行能力的可靠测量步态速度对需要身体辅助行走的患者的变化比对没有帮助的人行走更敏感。超过030米/秒的变化可能是必要的,以确定步态速度的变化是否超过测量误差和患者变异关键词:步态速度,可靠性,中风(JNPT 2008; 32:8-13)引言中风是美国残疾的主要原因,影响美国约有5600万人,估计有70万美国人每年都会出现新的或复发性卒中1超过100万中风的美国人因中风而日常生活基本活动(ADL)出现困难,而且许多人也经历了流动性的严重困难。“卒中后最初,三分之二的人是无法行走或需要行走辅助2三个月后,三分之一的中风患者仍然需要帮助或无法行走2这些人中的许多人将需要康复服务以优化他们的康复水平因此很重要物理治疗师有一些有用的和有临床意义的措施来检测行走能力的变化在短距离(即5或10米)内测量的步态速度是在临床和研究中测量步行能力最广泛使用的方法之一3 ,4地上步态速度可以在几乎任何设置和中风后恢复的所有阶段进行测量高临床效用步态速度作为一种测量步行能力的方法的有效性已被广泛研究5-12步态速度被发现与中枢性下肢肌肉性能中度强烈相关5,7,9 daCunha及其同事6发现步态速度为与能量消耗和步态能量成本密切相关步态速度与卒中后平衡密切相关,通过Berg平衡量表测量8佩里及其同事使用步态速度将卒中患者分类为不同水​​平的家庭和社区步行能力步态速度也可以用于预测卒中后住院康复的出院目的地11其他作者也研究了步态速度的可靠性13-16文献报道的重测试可靠性系数范围为092(13)至09715与测量步态速度相关的变异性也有报道称,一组病人可以独立行走而不需要辅助治疗正在进行康复的装置,Evans和他的同事[13]报道了测量步态速度-011米/秒至+017米/秒(95%置信区间)的误差估计.Hill等人14和Stephens等人15报告了相似的结果,95%的置信区间为误差估计值分别为-008米/秒至+016米/秒和-013米/秒以及+017米/秒 在慢性卒中(> 6个月)的患者中,Flansbjer及其同事[16]报道,步态速度的最小实际差异为-015 m / sec至+025 m / sec,置信区间为95%。上面报告的最小可检测变化(MDC)值对于临床医生和研究人员来说都很重要例如,假设物理治疗师正在提供干预措施,旨在改善慢性卒中患者的步行能力,物理治疗师使用步态速度作为评估步行能力的结果指标。由Flansbjer等人研究,16为了95%确信物理治疗后行走能力的真正变化,客户的步态速度需要增加至少025米/秒如果步态速度的变化是MDC值是在解释临床试验结果时也需要考虑重要因素研究人员经常比较实验组和对照组之间步态速度的平均变化值。例如,Ada及其同事17探讨了慢性卒中社区居民的跑步机和地上行走方案的影响接受跑步机和地上步行训练的四周干预后步态速度的平均变化为018米/秒(标准差[SD] ] = 019)与接受家庭锻炼计划的对照组中的004米/秒(SD = 007)相比虽然两组之间存在统计学上的显着差异,但很难确定步态速度的变化是否在实验组具有临床意义由于平均变化为018米/秒,标准差为019米/秒,一些受试者没有超过025米/秒因此,对于至少一些受试者,步态速度的变化确实如此。不超过测量中的潜在误差在其他情况下,步态速度的微小变化可能在临床上很重要Plummer等[18]研究了使用体重支撑和跑步机系统进行的运动训练效果。亚急性卒中患者36次治疗后,一名受试者的步态速度从018米/秒提高到029米/秒,改善了011米/秒,而这一变化并未超过埃文斯等人报告的测量误差13(017米/秒) ),步态速度的这种变化可能表明受试者从生理卧铺器改进为由Perry及其同事开发的步行类别所定义的全时家庭卧铺器.10在临床实践和研究中检查步态速度的变化分数结果,重要的是使用已在具有相似特征的受试者中建立的MDC值。上述临床实践的结果的局限性在于这些研究中的受试者是基于他们在没有身体辅助的情况下行走的能力而包括在内的13-16或辅助装置13或在中风后处于慢性恢复阶段15,16由于许多中风后正在接受康复治疗的患者需要药物治疗对步行和/或辅助设备的辅助,重要的是要检查这个人群中步态速度的可靠性这项研究的目的是检查中风后需要不同水平的康复者的步态速度的重测信度。对不同位置的卒中患者行走的帮助方法参与者从两个住院康复设施中招募入选标准在卒中后进行住院康复,并且能够以最多一人的最大帮助行走。物理援助的水平定义如下:最大值援助是指参与者花费25%;适度的援助是指参与者花费50%至74%的努力;当参与者花费75%到99%的努力时,最小的帮助;步行时其他人的任何身体接触被认为至少是最小的帮助参与者被排除在外,如果他们的病前症状影响他们在中风前独立行走的能力,如严重的类风湿性关节炎或帕金森病,中风的诊断和位置得到确认审查参与者的医疗记录和影像学研究报告(如果有)所有参与者都提供了知情同意书,所有相关机构的机构审查委员会批准了该研究 四名物理治疗师和两名物理治疗师助理与患者一起工作作为评估者评估者的体验从6个月到15年不等。在这项研究之前,没有一个评估者使用步态速度作为结果测量的经验,但都进行了下面描述的数据收集程序的训练过程使用秒表在9米步行的中间5米处测量步态速度19患者被指示以舒适的速度行走患者在起跑线前两米开始行走并且从一天他们的引脚越过起跑线,直到前脚越过终点线,五米之外他们在越过终点线后继续行走另外两米患者在前面走了另外两米,在时间五米的末端走到考虑加速和减速效果物理辅助,辅助设备和/或矫正器的数量sed由患者的主要物理治疗师确定患者在从住院康复医院出院前的一周内进行了两次测量,间隔一至三天。在两次治疗期间的每次试验中,用于确定受试者的步态速度。在两次测量期间,物理辅助的数量,辅助装置和/或矫形器的使用,或功能独立测量(FIM)运动得分发生变化,然后将受试者排除在研究之外数据分析测试 - 使用组内相关系数评估再测试可靠性如Stratford21和最近由Haley和Fragala-Pinkham所描述的那样,由Shrout和Fleiss,20和MDC在90%置信水平(MDC ^ sub 90 ^)描述的具有95%置信区间的(ICC ^ sub 2,1 ^)。 MDC ^ sub 90 ^确定在可以认为变化超过测量误差和变化之前必须观察到的变化幅度。在90%置信水平下通过使用公式(SD x [平方根] [1-r])确定测量的标准误差(SEM)来计算MDC90,其中r是重测试可靠性系数(在这种情况下ICC ^ sub 2,1 ^)和SD是测量的SD 21,22 SD是根据在会话1和2中测量的组合步态速度计算的.SEM乘以165以确定90%置信区间21 -23选择90%置信水平,因为这似乎是文献中最常报道的22这个值乘以2的平方根来解释与重复测量相关的误差21,22,24 ICC是一个可靠性系数,其值范围从000到100它是使用方差分析的方差估计值计算的;因此,它反映了相关程度和测量之间的一致性水平。相关系数如Pearson r仅反映测量之间的关系程度而不是协议水平25计算所有受试者的ICC和MDC值,对于那些需要身体辅助来行走​​的人,那些可以在没有身体辅助的情况下行走的人,以及那些使用辅助设备行走的人另外,还进行了Kruskal-Wallis单因素方差分析,以确定两者之间的步态速度是否存在差异。卒中不同位置的个体,即皮质与皮质下与脑干相比小脑卒中结果35名患者同意参与参与者的平均年龄为674岁(SD = 138),平均时间为345天(SD = 177)中风后FIM运动部分的中位数分数为5(范围2-7)需要35名参与者中的13名步行的身体辅助,10需要最少的帮助,以及三个需要适度的步行辅助22个参与者能够在没有身体协助的情况下走动28个人使用辅助设备行走(15个使用两轮滚动助行器,4个使用直杖,四个使用大型四边形手杖,两个使用小型四边形手杖,两个使用半人行道,一个使用标准助行器)和六个需要矫形器(踝足矫形器[5],膝盖 - 踝足矫形器[1])17例被诊断为皮质中风,8例被诊断为皮层下卒中,7例被诊断为脑干中风,3例被诊断为小脑中风 Kruskal-Wallis测试显示,不同卒中位置的参与者的步态速度没有显着差异,H(3)= 210,P> 005所有参与者第一次训练的平均步态速度为045米/秒(SD = 030)并且第二阶段的平均值是054米/秒(SD = 039)ICC ^ sub 2,1 ^是0862并且MDC ^ sub 90 ^是030米/秒平均步态速度,ICC ^ sub 2,1 ^ 1和所有受试者和子组的MDC ^ sub 90 ^结果如表1所示,第1和第2阶段步态速度的原始数据如图1所示。讨论在临床上短距离测量的步态速度是一个可靠的衡量标准中风后接受住院康复的人的行走能力090米/秒的MDC ^ 90表示90%的中风患者的步态速度表现出与本研究中受试者相似的特征将随/在个体患者中需要= 030米/秒,以便90%确定该变化未到期intertriai变异性0862的ICC表示良好的可靠性25 MDC是对变化敏感性的度量,可用于解释个体患者的变化分数,而此处计算的ICC是一个测试可靠性指标,可用于检查可靠性组数据当选择用于评估卒中后个体变化的结果指标时,临床医生和研究人员应该使用具有良好心理测量学特性的工具。但是,由于症状的异质性,严重程度的不同以及各种病因,卒中后人群的结果测量可能很困难26这项研究的结果可用于测量卒中后三个不同亚组患者行走能力的变化:需要身体辅助行走的患者(MDC ^ sub 90 ^ = 007 m / sec),无行走的患者援助(MDC ^ sub 90 ^ = 036 m / sec),以及使用辅助设备行走的患者(MDC ^ sub 90 ^ = 018 m / sec)卒中后6周当试图确定是否发生了步态速度的真正变化时,研究人员和临床医生应该使用从具有相似特征的受试者建立的MDC值。进一步研究的一个领域是确定患者其他亚群的MDC值。中风后,即使用矫形器行走的患者这项研究的一个有趣的发现是步态速度对于需要身体辅助行走的个体的变化更可靠和敏感,而不是在没有身体辅助的情况下可以走动的患者ICC ^对于需要身体辅助行走的患者而言,亚21 ^是0971,而MDC ^ sub 90 ^是007 m / sec,而ICC ^ sub 2,1 ^为0800,MDC90为036 m / sec。可以在没有身体辅助的情况下走动的患者在没有身体辅助的情况下行走的参与者的步态速度变化更大这些患者的两次行走的标准差为030和039米/秒需要身体辅助来行走​​的人,两次行走之间的差异要小得多(SD = 017和018米/秒)这个发现的一个可能的解释是,需要身体辅助行走的病人无法改变他们的步态速度同样多因为他们依赖他人来帮助他们在整个康复期间与患者一起工作的物理治疗师或物理治疗师助理在步行期间提供了帮助由于他们对患者的熟悉,治疗师可能会能够始终如一地提供行走所需的身体辅助量,从而减少行走时步态速度的变化。可以在没有身体辅助的情况下行走的患者不受另一个人的身体辅助的限制这可能会使步行性能的变化更大这个恢复阶段的另一个可能的解释是,改变gai的能力较小需要身体辅助才能在中风后行走的人的速度当一个人在他或她的康复中前进并能够在没有身体辅助的情况下走动时,步态速度的变化可能会有更大的变化,这可能反映在更大的MDC ^ sub 90 ^值本研究的结果表明,与以前的研究相比,测量步态速度时误差和变异性稍大13-16埃文斯和他的同事13报告了ICC ^ sub 2,1 ^ 092和95%置信区间的误差估计为-011米/秒至+017米/秒希尔等人14报告了ICC ^ sub 2,1 ^ 095和95%置信区间误差估计为-008米/秒至+016米/秒Stephens和Goldie15报告了一个ICC ^ sub 2,1 ^ 097和95%置信区间,误差估计为-013米/秒至+017米/秒Flansbjer等人16报告了一个ICC ^ sub 2, 1 ^ 094和95%置信区间的最小实际差异为-015 m / sec到+025 m / sec这种差异的两种可能的解释是主题特征和用于计算变异量的方法的差异步态速度在上面列出的所有研究中,受试者能够独立行走,并且处于比本研究中受试者更慢的恢复阶段。这些研究中卒中后的平均时间长度为15个月,13个月28个月分别为14个月37个月,15个月和18个月16随着中风后更长时间的流逝,人们可能会更加稳定哥本哈根卒中研究报告显示,95%的患者在卒中后11周内行走能力平稳2这两项研究[13,14]其中卒中时间最接近卒中后的时间本研究采用脚踏开关系统为患者计时此自动化系统可能比手持式秒表的错误更少另一个可提高步态速度数据采集准确性的自动数据采集系统是GAITRite便携式人行道系统(CIR Systems,Inc,Havertown,PA)GAITRite人行道将传感器嵌入便携式垫子中,可以准确地收集步态的时空测量值,例如速度,节奏,步长和单肢支撑时间虽然这些自动化系统(脚踏开关或GAITRite)可以提高准确性,但它们需要时间来收集数据和需要特殊的设备和培训本研究中使用的简单秒表方法很容易在临床上执行,只需要很少的时间或培训其中三项研究13-15确定了步态速度误差估计的95%置信区间,通过确定从一次试验到下一次试验的步态速度的平均变化以及变化得分的SD的平均值它们乘以变化得分的SDs到196(Z得分为95%置信水平)并从步态速度的平均变化中加上或减去此值,得出误差估计的95%置信区间通过不考虑与多个测量相关的可靠性系数和误差,误差估计可能被低估Flansbjer及其同事[16]使用Bland Airman27方法确定步态速度的最小实际差异(SRD)SRD被定义为表明实际改善或步态速度恶化的最小变化16他们的发现最接近研究结果本研究中,005米/秒的差异(030米/秒与025米/秒相比)这种差异可能是由于Flansbje研究的参与者r等16在卒中后16至18个月,并且都是独立的社区活动家。卒中后一个月内,慢性卒中患者的步行能力可能比稳定并且变化更小。这项研究是连续测量一到三天的步态速度之间的时间对于每个患者而言并非标准化这个时间范围是由于在临床实践中收集数据的时间限制而选择的,其他研究使用了类似的时间范围14,16这些措施是在住院期间的最后一周进行的,目的是尽量减少在一到三天时间内行走能力的任何潜在变化。但是,在这一到三天的时间内,有可能是一些参与者的步态速度可能实际上已经提高如果是这种情况,那么这个真正的变化将被错误地包含在由MDC ^ sub 90 ^和ICC ^ sub 2,1 ^因此,MDC ^ sub 90 ^实际上将更少并且ICC ^ sub 2,1 ^将大于数据指示但是,这些数据是在受试者在类似于物理治疗实践的条件下进行住院康复,这表明该结果适用于解释临床上具有相似特征的患者的步态速度变化 尽管可能已经发生了步行能力的任何变化,但结果表明步态速度的变化可以量化为在不同行走能力水平的卒中后第一个月进行康复的人。这些结果可用于解释患者行走能力的变化。卒中后不久正在进行主动康复的卒中尽管MDC是一个重要的特征,为了确定患者发生的变化量是否超过测量误差,它不会让我们知道这种变化是否具有临床意义21,22需要进一步研究以确定步态速度的最小临床重要差异。本研究的结果可用于解释研究结果,这些研究检查物理治疗干预措施的效果,这些干预措施旨在改善具有类似特征的患者的卒中后行走能力。在这项研究中除了pr根据群体之间统计学上显着的差异表示他们的发现,研究人员可以根据实验组中超过必要变化量的患者比例来表达结果,以便90%确定变化是真实的与对照组中相同比例的受试者相比的变化量从这些百分比中,可以计算治疗所需的数量,这可以提供更具临床相关性的方法来检查干预策略之间的差异28步态速度是步行的可靠量度中风后各种患者接受康复治疗的能力本研究结果也可用于解释个体患者行走能力的变化我们的研究结果表明,中风后住院康复患者的变化> 030 m / sec必要的,以确定步态速度的变化是否超过测量误差或者和患者的可变性作为一种结果测量,步态速度对需要身体辅助行走的患者的变化比在中风后的前两到六周内无需身体辅助的患者更敏感测量误差和步态相关的变化对于需要身体辅助行走的患者,速度仅为007米/秒,相比之下,在康复的相对早期阶段,能够在没有身体辅助的情况下行走的患者为036米/秒此信息对于试图解释步态的临床医生非常有用卒中后2至6周患者的速度测量确认本研究的资金由纽约物理治疗协会提供参考文献1 Rosamond W,Flegal K,Friday G等,心脏病和中风统计数据 - 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